• Úvod do problematiky
• Kdo je vhodným kandidátem abdominoplastiky?
• Předoperační zhodnocení
• Předoperační příprava
• Operace
• Komplikace
• Pooperační průběh
• Návrat k normálním aktivitám
• Vysledek

Úvod do problematiky

Při zvažování, jak vylepšit tvar břicha, je nutno posoudit každou vrstvu zkoumaného břicha zvlášť. Tři vrstvy břišní stěny tvoří kůže, podkožní tuk a vlastní svalovina břicha. Kůže může být vytažena těhotenstvím, tuková vrstva se zvyšuje při ztloustnutí a svalová vrstva může být vytažena a oslabena po těhotenství nebo po chirurgických zákrocích. 

Kdo je vhodným kandidátem abdominoplastiky?

Vhodný kandidát ke korekci ochablosti břišní stěny bude mít vytaženou kůži a svaly anebo výraznější nahromadění tuku na břiše. Obecně je abdominoplastika považována za kosmetický zákrok, ale občas řeší i funkční problémy, a to při výrazné ochablosti břišní svaloviny, kdy dochází k zvyšování tlaku v dolní části zad a vzniku bolesti. Tyto se většinou objevují u starších lidí. Kromě toho mohou vznikat pod kožními převisy místa vlhké zapářky a následné záněty kůže.

Předoperační zhodnocení

Při konzultaci budou posouzeny všechny tři vrstvy Vaší břišní stěny a budete upozorněni na místa s kožními nadbytky, na místa se zvýšenou vrstvou tuku a na stupeň ochablosti břišních svalů. Předchozí chirurgické zákroky a následné hojení mohou změnit plán operace a proto je na ně třeba vždy upozornit.  Na základně výše uvedeného zhodnocení bude stanoven chirurgický plán léčby. Může se jednat o klasickou abdominoplastiku zahrnující korekci všech 3 vrstev nebo to může být kombinace liposukce dohromady se sblížením břišních svalů a odstraněním kůže. V některých případech je tuková vrstva tak tlustá, že současná rozsáhlá liposukce může být nebezpečná a zvyšovat riziko komplikací jako je například pooperační rozpad rány. V těchto specifických případech Vám nabídneme modifikované odstranění tukové tkáně nebo dvouetapovou operaci, kdy v první fázi bude provedena rozsáhlá liposukce a za několik měsíců poté vlastní abdominoplastika s odstraněním kožního nadbytku a zmodelováním břišních svalů. Délka jizvy závisí na množství kůže odstraněné z dolní poloviny břicha. Může být potřeba dlouhá jizva od jedné k druhé kyčli v úrovni stydkého ochlupení nebo bude stačit krátká jizva nad ochlupením nebo bude nutná jizvy ve tvaru obráceného T nebo kotvy v dolní polovině břicha. S rozvojem miniinvazivních metod lze operovat i z velmi krátkých jizev, ale tyto metody mají přísná omezení. Bude posouzen Váš problém a poradíme Vám odpovídajícím způsobem.

Předoperační příprava

Před operací je třeba se nechat interně vyšetřit s odběrem vzorků na laboratorní vyšetření a často se současným provedením RTG vyšetření. Při příjmu budou též pořízeny předoperační fotografické snímky břicha. Doma před zákrokem je doporučována sprcha s použitím antiseptického mýdla, které snižuje úroveň bakteriální kontaminaci kůže a snižuje riziko následné infekce. Abdominoplastika obvykle vyžaduje hospitalizaci na klinice minimálně jeden den, i když je prováděna jen menší liposukce a odstranění malého nadbytku kůže (miniabdominoplastika). Většina pacientů ale absolvuje delší pobyt, obvykle 2 dny.  Po operaci je nezbytné si zorganizovat pomoc v domácnosti pro první dny po zákroku, kdy budete cítit tah v oblasti břišních svalů, který Vás bude omezovat v normálním pohybu. Muže být také nutné před operací vysadit hormonální terapii, pokud ji máte nasazenou, ale o tom se poradíte se svým lékařem.  Po přijetí do nemocnice Vám bude na břicho ve stoje pořízen předoperační nákres, který vymezí rozsah operačního výkonu.  Po operaci budete po několik týdnů nosit kompresní elastické prádlo. Těsně po zákroku budete dočasně v nemocnici nasazený korzet z operační roušky, který bude poté nahrazen elastickým prádlem na šest týdnů. Elastické prádlo pořídíte na sekretariátu kliniky ještě před operací. 
Kouření není doporučováno před jakýmkoliv operačním zákrokem, ale je velmi nerozumné před zákrokem v oblasti břicha. Způsobuje nejen problémy s cirkulací krve v oblasti břicha, ale také zvyšuje riziko pooperační infekce dýchacích cest. Kouřit byste neměli minimálně 2 týdny před operací. 
Následující nákresy zobrazují různé typy jizev, které zůstávají po operaci.  V některých případech může být horizontální jizvy doplněna krátkou vertikální jizvou, když je třeba posunout pupek nebo provést menší kožní excizi. Tento typ jizvy je nazýván "obrácené T" nebo "kotva" a může být spojen s delší následnou dobou hojení.
S rozvojem miniinvazivních metod mohou být jizvy kratší. Tyto metody ale mají svoje omezené použití a nemusí být vhodné pro řešení Vašeho problému. Váš chirurg s Vámi prodiskutuje místo a vhodný typ řezu.

Typ A a C jsou nejčastěji užívané techniky, typ B a D vzniká při užití miniinvazivních postupů.

Operace

Zákrok je prováděn v celkové anestézii a vyžaduje následně jeden nebo dva dny hospitalizace. Délka kožního řezu a tedy i typ a pozice výsledné jizvy jsou určeny deformitou břicha. V některých případech je třeba přiblížit přímé břišní svaly, aby bylo dosaženo vzhledu plochého břicha.

Stav před operací s rozestouplými přímými břišními svaly

Přiblížení přímých břišních svalů a jejich sešití s novým vytvarováním pasu
Volnější kůže na břiše a větší tukový převis v podbřišku následně vyžaduje delší jizvu na břiše. Je tomu tak z důvodu geometrie operace a má to co do činění s relativní délkou základny v pravoúhlém trojúhelníku. Při konzultaci Vám bude vysvětleno, proč je třeba tak dlouhé příčné jizvy. Naší snahou je vytvořit co nejkratší jizvu lokalizovanou nízko na břiše, která bude skryta plavkami nebo spodním prádlem.

Odstranění nadbytku kůže po nákresu. Dále je vyměřena nová pozice pupku, tento je posunut a znovu vyšit.
Někdy není možné zredukovat tloušťku tukové tkáně v horní části břicha za důvodu obavy, že dojde k narušení cévního zásobení dolní kůže břicha. V zájmu bezpečnosti zákroku tohoto může být dosaženo následným operačním zákrokem - liposukcí. Jen v případě, že je třeba menšího posunu kůže lze tuto redukci podkožního tuku provést současně v jednou operačním zákroku.  Na konci operace je nutné do podkoží zavést drény, které zabrání nahromadění ranné tekutiny v břišní stěně. Tyto drény jsou obvykle ponechány po 48 hodin po zákroku, ale při větším množství ranné tekutiny jsou ponechány i déle a nejsou překážkou propuštění z nemocnice. Na konci drénů jsou sběrné láhve s odměrkou a každých 12 hodin je zaznamenáno množství ranné tekutiny, které do láhve přibylo. Kolem pupku jsou naloženy nevstřebatelné stehy, které se odstraňují obvykle za 14 dní při kontrole. Rána v dolní polovině břicha je šita vstřebatelným materiálem, takže není třeba odstraňování stehu a navíc vzniká i kvalitnější jizva. Po operaci je vhodné jizvu několik týdnů vylepovat, aby byl tah v jizvě přenesen na okolní kůži.

Šití rány v podbřišku. Na nákresu je vyznačena pozice podkožních stehů. 
Po operaci jsou rány sterilně kryty, břicho je staženo do roušky a pacient je uložen na lůžko, které má tvar "kolébky" s vyvýšení dolních končetin a hrudníku tak, aby byl omezen tah na kůži šitého břicha.

Pozice po operaci.
Pohyb chodidel a prstů na nohou po operaci je důležitý a co nejdříve po zákroku je doporučována mobilizace pacienta, aby byla co nejvíce omezena možnost vzniku krevní sraženiny v hlubokých žílách dolních končetin. Nitrožilní roztoky jsou podávány obvykle v prvních 24 hodinách po operaci, což si vyžaduje přítomnost infuzní linky. Dále jsou podávány injekční léky k ředění krve a minimalizaci rizika vzniku hluboké žilní trombózy. Pooperačně též pacient dostává antibiotika v ochranné dávce proti infekci rány. Riziko infekce je vyšší u tukové tkáně, která má špatné krevní zásobení. 

Komplikace

Jizvy

Odstranění nadbytečné kůže a redukce tukové tkáně s přiblížením a plastikou břišních svalů je dosaženo za cenu jizvy na břiše, která může být velmi dlouhá. Rozsah jizvy bude upřesněn při chirurgické konzultaci. Je třeba poznamenat, že jizvy po této operaci jsou vždy červené po delší dobu (několik měsíců) a dokonce i když začervenání vybledne, jizva je širší než jiné jizvy, kde není žádný tah. U některých lidí dokonce v některých případech může dojít k nárůstu jizvy a vzniká keloidní či hypertrofická jizva. Pokud máte vrozený sklon ke keloidnímu hojení, existují jen omezené prostředky jak toto hojení ovlivnit.  Lépe lze ovlivnit vyzrávání jizvy hypertrofické, ale i tak je někdy třeba provést další operační korekci jizvy. Obecně řečeno, jizva se obvykle oploští a vybledne za 6 až 12 měsíců po operaci. Její kvalitu můžeme zlepšit pravidelným vylepováním jizvy elastickou páskou či silikonovou náplastí. Konkrétní rady Vám budou upřesněny při kontrole hojení po operaci. Budeme dělat vše, abychom Vám pomohli dosáhnout optimálního výsledku. 

Necitlivost

Po operaci dochází typicky ke ztrátě citlivosti části břicha obvykle pod úrovní pupku. Během několika měsíců se stupeň necitlivosti a rozsah postižené oblasti zmenší, ale občas zůstane malá ploška v dolní polovině břicha trvale otupělá. Tento jev ale nemá vliv na běžnou činnost a pokud k němu dojde, nelze ho považovat za komplikaci operace.

Krvácení

Stejně jako u jakékoliv jiné operace, může i u tohoto zákroku v pooperačním období dojít ke krvácení. Drény jsou schopné odvést malé a střední krvácení, které obvykle ustává do 24 až 48 hodin po zákroku. Pokud je stupeň krvácení vyšší, drény nejsou schopny ho odvést a dochází k nahromadění krve v ráně. Poté je nutný návrat na operační sál, vyhledání zdroje krvácení, zastavit ho a odstranit nahromadění krve (hematom) z rány. V dlouhodobém horizontu nemá tato komplikace nějaké pozdější následky. Obvykle není nutné u pacientů po abdominoplastice podávat krevní transfúzi. Výjimkou jsou právě případy, ve kterých došlo k nadměrnému krvácení.

Otok

V dolní polovině břicha vzniká po zákroku typicky otok, který ho vyklenuje a odvádí pozornost od dosaženého kosmetického výsledku. Tento otok je ještě výraznější v případech, kdy byla současně břišní stěna ošetřena liposukcí. Obvykle odezní do jednoho měsíce po operaci. Stupeň otoku a správné hojení podporuje elastické prádlo, které pacient nosí po operaci.  Pokud bylo během zákroku odstraněno velké množství tuku v dolní části břicha, zbylý tuk v horní polovině břicha může imitovat vzhled otoku v této oblasti. Tento nadbytečný tuk nelze odstranit během operace v jedné době, protože zde vzniká velké riziko narušení prokrvení kůže v dolní části břicha s následným vznikem odumření části kožního krytu a rozpadem operační rány. Tento jev lze s odstupem po zhojení efektivně ošetřit liposukcí. Zduření na zevních koncích jizvy na břiše mohou také vzniknout po rozsáhlejším zákroku a mohou si vyžádat další menší operací, při které jsou tyto nadbytky ("psí uši") odsány liposukcí či vyříznuty.

Odumření neboli nekróza kůže

Jestliže na kůži je vyvíjen velký tah nebo pokud kůže byla výrazně podminována zákrokem, může být prokrvení omezeno tak, že dojde k částečnému odumření kůže. K tomuto jevu může dojít zejména v případě, že byla výrazně redukována tuková tkáň v nadbřišku či pokud byla současně provedena jeho liposukce. Při řešení této komplikace je třeba někdy další vyříznutí a sešití kůže, velmi výjimečně je nutno přistoupit k transplantaci kůže. Naštěstí se jedná o méně častou komplikaci. S větší pravděpodobností ale vzniká u pacientů kuřáků. Stejně jako u ostatních zákroků se snažíme dosáhnout co nejlepšího výsledku s minimálním rizikem komplikací.

Rozestup rány

Rozestup rány znamená, že během hojení se kůže zcela neprohojila a může dojít k oddálení okrajů rány. Většinou po odeznění otoku a vyhojení eventuelní infekce se tato komplikace řeší oživením okrajů a novým sešitím rány. 

Žilní trombóza

Při jakékoliv větší operaci břicha nebo pánve vzniká riziko vzniku a rozvoje žilní trombózy. Ta vzniká v žílách na lýtku a může dosáhnout až pánevních žil. Pokud se krevní sraženina utrhne a je krevním oběhem zanesena do plic, dochází k vzniku závažné komplikace, kterou nazýváme plicní embolie. K redukci rizika jejího vzniku existují různé preventivní techniky, které zahrnují přerušení hormonální léčby, časnou mobilizaci po operaci, ochrannou léčbu léky proti srážení krve a použití "lýtkových pump" - návleků, které masírují dolní končetinu během operace a po ní.

Serom

Seromem rozumíme nahromadění ranné tekutiny v podkoží. Vzniká často jako výsledek tření kožního laloku vůči svalové spodině. Toto tření způsobuje vznik tekutiny, která odchází po operaci do drénů. Někdy tvorba seromu pokračuje i po odstranění drénů, což způsobí nahromadění tekutiny v podkoží. Pak musí být serom několikrát injekčně odsán. Někdy se serom projeví prosakem v oblasti rány a to zejména v noci. Pokud dojde k této komplikaci nepanikařte. Nevzniká žádné zásadní nebezpečí. Upozorněte na něj a my Vám pomůžeme s léčbou dokud serom neodezní. 

Pooperační průběh

Dolní končetiny necháváme po zákroku ve zvýšené poloze po 48 hodin, ačkoliv během této doby již pacient vstává přes bok z lůžka, chodí po pokoji i na toiletu (v mírném předklonu). Obvykle to trvá 4 - 5 dní, než budete sami schopni komfortně opustit lůžko bez cizí pomoci. V časných stadiích mohou být dle individuální pacientovy žádosti předepsány léky na bolest. Drény se odstraňují obvykle 2. - 4. den po operaci a obvykle po 2 dnech hospitalizace odcházíte domů. Stehy z oblasti pupku se odstraňují 14. den, ale jakmile jsou odstraněny drény, budete se moci osprchovat. Po operaci je nutné nosit kompresní prádlo obvykle po 6 týdnů.

Návrat k normálním aktivitám

Bude Vám doporučeno, abyste dle rozsahu výkonu a náročnosti Vašeho zaměstnání přibližně na 2 až 4 týdny vynechali pracovní zatížení. Omezení sportovních aktivit je doporučováno po 6 týdnů od zákroku, stejně tak i zvedání těžších břemen. Konkrétní pokyny budou záležet na činnosti, které se po operaci hodláte věnovat. 

Výsledek

Stejně jako u všech ostatních kosmetických operací, neexistuje žádná záruka, že bude dosaženo konkrétního výsledku. Není neobvyklé, že může vzniknou mírná asymetrie v oblasti jizvy s mírnými tukovými nadbytky. Pupek nemusí být úplně uprostřed, ale tato komplikace vzniká jen zřídka u pacientů, kteří neměli nějakou dřívější operaci břicha. Kdykoliv v rámci pooperačního období budete mít pocit, že vznikají nějaké potíže, prosím kontaktujte nás nebo přijďte na kontrolu. 
Vždy se na mne obraťte pokud:
• Máte nadměrné bolesti nebo krvácíte
• Vznikne abnormální otok
• Budete mít horečku